Assurance - Demande de versement du capital assuré Prénom Nom Lieu et date Adresse N° de contrat Nom de la compagnie d'assurances Adresse Monsieur le Directeur, Mon époux… (père, frère… précisez la personne) demeurant à… (adresse) est décédé le… à la suite d'un(e)… (spécifiez maladie, accident). Il avait conclu un contrat d'assurance-vie dont je suis la bénéficiaire. Aussi, je vous serais reconnaissante de bien vouloir faire le nécessaire pour que je puisse entrer en possession du capital assuré par ce contrat. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes salutations distinguées. Signature P. J. : acte de decès.